漫谈凭脉用药
作者：郭博信
中医诊病，靠的是望闻问切四诊，脉诊仅是四诊之一，但是历代名医莫不更重视脉诊。唐.孙思邈说：“夫脉者，医之大业也。既不深究其道，何以为医者哉！”明.徐春甫进一步分析说：“脉为医之关键，医不察脉，则无以别证；证不别，则无可以措治。医惟明脉，则诚为良医；诊侯不明，则为庸妄。”清.吴鞠通更是一语中的：“四诊之法，惟脉最难，亦惟脉最可凭也。”
由此看来，古人对脉诊的评价远远超过其他三诊。那可能有人会问：中医不是讲的四诊合参吗？是的，四诊合参没错。但四诊合参并不是说在临症中四诊就同等重要，就可以平起平坐，这里有个谁是主次的问题，谁更重要的问题，谁是关键的问题。
我自己行医几十年来对此也颇有点体会。举凡患者从外地打来电话，说我患某病该用何药？我纵然殚精竭虑，从头到脚问得再详细，处方用药往往仍如隔山打牛，十有九不中，令人徒唤奈何！而只有面对病人亲自诊脉，不管其他三诊得来多少症象，只有脉诊清楚了，才觉眼前一亮，处方用药也才有了针对性，应手取效者不知凡几。今不揣陋昧，略举凭脉用药数例以说明之。
一、症同脉不同 凭脉用药
临床上遇到最多的是病相同，或者症相同，而脉不同，此时应凭脉用药，才能取得疗效，而不致落入头痛医头、脚痛医脚的窠臼。
有两位男性脑血栓患者，一为卢姓，一为李姓，年皆八十多，皆为舌僵硬、言语不清，皆为右侧身不用，叠经西医输溶栓药月余，皆不效。诊卢姓左寸关脉浮而略数，浮者风也，师小续命汤意，以风药为主，徐徐以进，3剂而愈，观察1年多未复发。而诊李姓患者脉沉弱，右手脉尤甚，此气虚重症，治以补阳还五汤，黄芪用至150克，亦3剂而起，又服3剂以巩固，观察2年未复发。若遇脑血栓患者，只知用活血化瘀套方，不知凭脉用药，取效殊难。
又有李姓患者，男，年60，去年夏季因食不洁之物，患上吐下泻，诊之右手关脉濡稍数大，知为内伤湿浊，令服藿香正气散，一日病退，二日而愈。今夏此人又因食不洁之物，上吐下泻之症复作，根据去年的经验，自服藿香正气散及西药氟哌酸等消炎药，连服4日无丝毫效果，每日呕吐、腹泻七八次，胃中疼痛不适，时时恶心，由于几日来水米未进，身疲乏力，卧床难起，家人虑其脱水，欲送其去医院输液，患者执意邀我诊治。观其面色苍白、消瘦，声低息微，诊其脉右关沉缓而虚。证属虚寒，遂令其立服附子理中汤（加减）1剂，患者胃痛安，恶心除，面色转亮，2剂起床活动已如常人，上吐下泻之证顿除。世人皆知上吐下泻之霍乱症应用藿香正气散，而不知需用附子理中汤者亦复不少，此皆疏于凭脉用药之故也。
再如治便秘一症，似通下为不二法门。西医有果导，中医有大黄。不知便秘虽为症则一，所因各异，治则有别，全凭脉辨。忆及3年前治一老妇，年65，3-4天大便一次，每次需家人用手费力抠出来，其干燥粪便掉到地上当当有声，服诸多通便药未能奏效。诊其脉右手寸关极沉弱，断为气虚，疏以补中益气汤，重用黄芪60克，3剂而大便变软通畅，令其全家喜出望外，竟拍手称快。此所谓“塞因塞用”者也。若非诊脉，遇此燥结重症，吾何敢以大量黄芪与之？
二、症不同脉同 凭脉用药
中医讲的有是证、用是药，其实这“证”字里边包含着脉，也可以说有是脉、用是药，尽管疾病的症象变化百端，只要认准脉，就可操之在我。
常年感冒案 孙某，女，41岁，患者自诉自己20年来总是鼻塞、流清涕、打喷嚏，恶风恶寒。手足冰凉，虽夏月也得着复衣，时轻时重，未有间断。诊见脉弦而虚，右尺尤不足，予桂附地黄汤加减，连服3个月结束20年之感冒。
长年咳嗽案 张某，女，42岁，自诉近几年来，稍一受凉即咳嗽不停，每年至少有5-6次。诊见脉缓右尺尤显不足，予桂附地黄汤加减20剂，今年欣喜来告：“自服药后已一年多，至今尚未患咳嗽。”
花剥苔案 刘某，男，62岁，自诉发现花剥苔已有3年之久，诊见舌中心部有2个如1分钱硬币大小的无舌苔圆圈，身体无异常，惟夏季因怕冷，从不敢穿短袖衫，脉见六部如常惟右尺不足，令服桂附地黄汤加减1个月后，舌苔正常，去年夏季专门穿短袖衫来让我一见。
背恶寒案 王某，女，32岁。自诉脊背怕冷，伴月经推迟量少，脉缓右尺显不足。予桂附地黄汤加减，服15剂，脊背已不怕冷，月经准时量多，面色亦较前红润。
胃疼案 董某，男，63岁。自诉胃口隐痛有年，稍吃一点水果或其他冷食即疼痛不已，面黄体瘦。服各种治胃药皆未见效。脉弦细而缓，右尺尤显不足，知病在胃、根在肾，予桂附地黄汤加减20剂。数月前邂逅街头，言自服药后3年来胃病始终未犯，不仅食量明显增加，而且能吃各种水果，观其面色丰满、红润，与2005年来诊时判若两人。
尿频案 王某，男，32岁。自诉每晚睡时半夜总得小便4-5次，并言腰困如折，脉显两尺不足，右尺为甚，予桂附地黄汤加减6剂后，夜间再未起夜，腰困亦愈。
阳萎案 韩某，男，42岁。自诉患阳萎并恶寒恶风，虽夏天乘公交车亦得关上靠自己的玻璃窗。诊见六脉如常，右尺不足，予桂附地黄汤加减，每星期2剂，连服2年之久，不仅阳萎渐愈，且在寒风凛冽的冬月，亦能在公园赤膊练拳1小时，令过往人侧目。
以上信手拈来的几个病例，皆是右尺不足，由肾阳虚、命门火衰而变生诸症，异病同治，一药而愈，皆缘乎脉也。
三、症有假象 凭脉用药
人体是复杂的，疾病表现也是各种各样的。有时症状与疾病的本质是一致的，但有时又会有相反的现象。求诸脉诊，始得其真。
宋某，男，43岁。自言从小特容易上火起口疮，近3年来则一直生口疮，遍服清火、消炎药，迁延不愈。诊见舌质红，舌边及口腔粘膜处有多个黄色溃疡面，从望诊、问诊来看似火症无疑，然切其脉则沉迟而缓，乃知证属虚寒，令服附子理中汤加减，一剂即效，10剂痊愈。
靳某，男，74岁。自诉近3年来每晚口渴引饮，至少得喝水1暖水瓶。来诊时首先提醒我：“我这个人虽然体虚，但从不敢吃补药，一吃就上火。”证属消渴无疑，但其脉却六部虚缓，右尺为甚。乃知其口渴似热实寒，为虚阳上越，当引火归原，为疏桂附地黄加减，连服1个月，口渴终于解除，至今1年多迄未再犯。
四、怪病难辨 凭脉用药
临床中有时会遇到一些怪病，任你如何分析也难明病机，无从措手。此时如果注重脉诊，就会得见端倪。常有“众里寻她千百度，暮然回首、那人正在灯火阑珊处”的惊喜之感。
面部抽搐案 孙某，男，38岁。患者两侧面部每3-5分钟即抽搐一次，并波及两耳言自27岁患病至今已有10年之久，从省城到京城遍求名医诊治，花了十余万元，越治越重，全身极度恶风恶寒，所服药方多为四逆、吴萸辈。附子用至100克，细辛用至45克，然越服越怕冷，抽搐益重。不仅早已失去工作能力，现每顿只能喝一小碗稀饭，自谓生存无望。此病机为何，难以分析，但诊其脉六部皆弦，右尺不足，遂从肾阳虚施治，服重剂桂附地黄加减，2日1剂，半年后诸症悉除，并重新参加工作，10年求医路遂告结束。
半身汗出案 陈某，男，44岁。自诉每日夜间睡眠时，往左侧睡即右侧出汗，往右侧睡即左侧出汗，每晚睡时擦汗不止，如是已3年，百治无效。诊见舌质红、苔薄黄，脉沉弱，两尺尤甚，纵病机不明，估从肾阳虚治，服桂附地黄汤加减12剂怪疾得愈。
口疮案 田某，女，31岁。自诉近4年来，每到夏季，一吃西瓜即起口疮，不吃西瓜就不生口疮。诊见舌质略红少苔，左尺沉细而数，亦属病机难明，然从脉象看应属阴虚，令服六味地黄汤15剂，脉转正常。数年后因其他病来诊，说自从服完药后，夏天吃西瓜从未再生口疮。
五、无证可辨 凭脉用药
有病没病，只是相对而言，不是绝对的。如虽全身无不适，但用现代仪器检测有异常，应该说还是有病。但中医讲辨证论治，遇到这种“外无六经之形证，无便尿之阻隔”无证可辨，该如何是好。其实无证可辨亦不是绝对的，若是仔细寻查脉象，有时会发现蛛丝马迹，寻找到治病的切入点。
徐某，男，42岁。自诉近4年来，每次化验小便都有少量蛋白，虽全身无不适，但心中不踏实，怀疑是不是肾脏出了问题。诊见面色口舌均正常，亦无腰酸腿软的肾虚症状，脉亦正常。面对患者我颇感为难，说没病吧，尿中又有蛋白；说有病吧，又无证可辨。沉思良久，忽想到“有诸内必形诸外”遂又二次诊脉，反复认真推寻，终于发现两尺脉稍有芤象。想起《医学正传》说的：“诸芤动微紧，男子失精，女子鬼交。”估以益肾添精为治，又考虑诸益肾添精药惟肉苁蓉稍显平和，令其每日煎服肉苁蓉15克。一个月后患者欣喜来告，此次尿检未见蛋白，且较前精力充沛，以后连续5年尿检均未见蛋白。
